Krvácení v mozku novorozence

Krvácení v mozku u novorozenců je vážná patologie, která se vyvine následkem poškození nádoby dura mater nebo prasknutí mozkové cévy. To se často děje při narození. Podle statistických údajů se intrakraniální krvácení VCK vyskytuje v 1 z 1000 případů u termínovaných kojenců. Nicméně hluboce předčasně narozené děti s tělesnou hmotností menší než 1,5 kg trpí mnohem častěji - hemoragické krvácení do mozku se vyskytuje u 20-45%.

Důsledky krvácení do mozku u novorozenců je vždy nevýhodné, protože s sebou nese komplikace, jako je neurologické choroby, hydrocefalus, mozkové obrny, otoku mozku, rozmazané vidění, motorické aktivity, řečových orgánů a dokonce i smrt. To vše závisí na stupni krvácení, místo jeho umístění, celkový stav dítěte a kompenzačních schopností mozku.

Příčiny

Jak jsme již vysvětlili, riziko vzniku patologie je nejvíce postiženo hluboce předčasně narozenými nebo plnoletými dětmi, kteří mají v minulosti intrauterinní růstovou retardaci.

Jeden z prvních důvodů může být považován za chronickou fetální hypoxii na 26-34 týdnu těhotenství. Faktem je, že v tomto období je periventrikulární prostor doslova pronikán velkým množstvím nádob, které hrají v této fázi důležitou roli, ale časem přestává nosit funkčnost. Pokud se vyskytnou komplikace a nedostatek kyslíku v těchto týdnech, je možné vytvořit krvácení, které se během pracovního zásahu zhorší během vystavení mechanickému tlaku.

Další příčiny krvácení v mozku jsou následující:

  • nedostatek faktorů vitaminu K a K, další anomálie spojené s procesem koagulace (srážení);
  • patologie na pozadí těžké hypoxie: acidóza, příliš silná aktivace peroxidové oxidace tuků, nízký krevní tlak;
  • intrauterinní infekce s viry, mykoplazmy, které přispívají ke zničení stěn cév;
  • chronické onemocnění matky (například diabetes mellitus);
  • vliv škodlivých návyků ženy (kouření, alkoholismus);
  • trauma při narození kvůli úzkým mateřským znaménkům a velké fetální hlavě s rychlým doručením, císařským řezem;
  • použití porodních pomůcek (vakuová extrakce plodu, porodnické kleště).

Typy a rozsah poranění

Mozok, stejně jako jiné orgány, má impozantní síť krevních a lymfatických cév, malých a velkých, které k němu dodávají kyslík a chrání centrum mozku před mikroby a viry. Lebka zhora je pokrytá tvrdou skořápkou nazývanou latinsky "dura mater". Pokud se krvácení objeví pod touto skořápkou, nazývá se subdurální, jestliže je mezi membránou a lebkou epidurální.

Dalším je arachnoid (arachnoid) v medicíně a měkká medulla. Mezi nimi je subarachnoidní prostor plný cerebrospinální tekutiny (cerebrospinální tekutina). Dutiny, které vyplňují cerebrospinální tekutinu, se nazývají komory.

O subarachnoidním krvácení se říká, když došlo k prasknutí cévy v prostoru mezi arachnoidem a měkkou membránou. Pokud krev naplní jednu nebo více komor, je to intraventrikulární krvácení (dále zkratka IVC). Další epiteliální vrstva, která chrání mozek, se nazývá ependyma. Roztržení cévy v této oblasti vede ke krvácení ze spánku.

Stupeň závažnosti se posuzuje v závislosti na tom, která oblast mozku nebo jeho skořápky je poškozena a jak rozsáhlá je její poškození:

  • 1 stupeň závažnosti - subependimální krvácení (dále jen zkratka SEC);
  • 2 stupně - krev částečně nebo zcela proniká do laterální komory, ale nemění jeho velikost;
  • 3 stupně - komora, naplněná krví, se zvětšuje;
  • 4 stupně - krev přeteká komory, rozšiřuje je a přesahuje je a dostává se do mozkové hmoty u novorozenců.

Podle klasifikace ICD-10 je rozdělení hemoragie následující:

  • subependymální;
  • IVH bez průniku do parenchymu (tkáně) mozku;
  • IVC s pronikáním do parenchymu mozku.

Různé diagnostické formulace jsou někdy zmatené ve formulaci správné diagnózy, proto při rozhodování o léčebném režimu se lékař řídí výsledky průzkumu ultrazvuku, MRI nebo rentgenu.

Symptomy

Klinický obraz v závislosti na lokalizaci vaskulárních lézí bude mírně odlišný, ale obecně charakteristické znaky krvácení u dítěte:

  • prudké zhoršení stavu, příznaky hyperexcitability jsou nahrazeny známkami útlaku;
  • fontanel silně napěňuje, je v napjatém stavu;
  • síla a charakter výkřiku dítěte se mění;
  • konvulzivní činnost;
  • periferní poruchy oběhu, palpitace, častá regurgitace, ztráta hmotnosti, zvýšená tvorba plynu, dušnost, apnoe;
  • anemický syndrom, pokles hladiny hemoglobinu v krvi;
  • zvýšení tělesných těles v krevním oběhu, bilirubin, který otravuje tělo toxiny;
  • rozvoj renální, kardiovaskulární insuficience;
  • spojování sekundární infekce vedoucí k rozvoji sepsy, meningitidy, pneumonie.

Nyní budeme charakterizovat klinický obraz v izolovaných situacích:

Jedna z nejčastějších forem krvácení. Neexistuje specifická specifická symptomatologie SES. Nejdůležitějším projevem jsou opakující se záchvaty apnoe v prvních dnech života novorozence. Diagnóza se provádí až po neurosonografii.

Nepřímé příznaky onemocnění jsou vyjádřeny v mírné naklonění hlavy, svalová slabost rukou prvního nebo druhého stupně, symptom Graefe spolu se zvýšenou mobilitou oční bulvy a symptomů inhibice / budicími v mírné. V důsledku SES se často vytváří cysta.

Intraventrikulární krvácení u novorozenců

Při krvácení v komorách mozku 1 a 2 stupně závažnosti viditelné symptomy chybí a mohou projít bez vývoje neurologických patologií. V závažnějších případech se však objevují otoky fontanelů, křeče, poruchy funkce dýchání a kardiovaskulární systém. Pak přichází letargie, reflexe a motorické aktivity jsou blokovány, hlava se může zvětšit.

To vše je způsobeno zvýšením objemu tekutin, prudkým nárůstem intrakraniálního tlaku a následně mozkovým edémem a stlačením nervových center, které jsou odpovědné za různou práci v našem těle.

Epidurální a subdurální

Jednoduše řečeno, jedná se o hematom, vak s nahromaděnou krev mezi lebkou a dura mater. Děti se vyvíjejí v důsledku mechanického tlaku během porodu. Symptomy mají dvě fáze: křeče a snížení všech reflexů a funkcí orgánů až do ztráty vědomí, pak přichází "osvícení".

Při subdurálním krvácení je obraz téměř stejný, takže rozdíly jsou prováděny pouze pomocí diagnostických metod.

Subarachnoidální

Stejně jako v předchozích případech se klinický obraz velmi liší. V prvních 2-3 dnech nelze zjistit žádné viditelné porušení. Potom se střídají procesy excitace / útlaku. I při vývoji křečí v intervalech mezi nimi vypadá dítě dokonale zdravé. Prognóza a potřeba léčby bude opět záviset na rozsahu léze.

Diagnostika a léčba

Diagnóza je stanovena na základě výsledků ultrazvuku pomocí fontanelu a počítačové tomografie, jakož i pomocí krevních testů.

Léčba akutní fáze se provádí za zvláštních podmínek při zachování požadované teploty a větrání. Terapie je zaměřena na snížení nitrolebního tlaku a snížení edému mozku. Současně je nutné udržovat průtok krve mozkem.

Pokud tato léčba nefunguje, indikuje se operace: bypass.

Samostatně chci říci o krvácení nadledvin u novorozenců. V těžké hypoxie nebo dodací nezvládnutí případné krvácení do nadledvin, která, pokud se neléčí včas, vést ke smrti. Po zjištění takového léčení chorob zaměřen na kompenzaci adrenální nedostatečnosti hormonu, krevní tlak, šokové terapie proti, obnovení rovnováhy tekutin a elektrolytů a v boji proti infekci, pokud existuje.

Prevence

Je nemožné počítat všechno až drobnosti a být bezpečné před všemi nemocemi. Proto se v této situaci zabrání prevenci zodpovědnosti za jejich těhotenství zodpovědně, vyšetření včas u gynekologa a v případě potřeby léčba. V naší moci si vybrat porodnici a doktorka, která věříme. Způsob dodávání je však někdy tak nepředvídatelný, že nevíte, jaké komplikace mohou nastat. Proto je také důležité, aby rodiče zůstávali klidní, aby se neotevřeli a po porodu dítěte mu poskytli náležitou péči.

Krvácení u novorozenců

Po porodu, zvláště pokud projíždějí s komplikacemi, je dítě pod dohledem porodní asistentky. A v případě, že je neočekávané nadměrné úzkosti a motorika, které jsou nahrazeny ospalost, letargie se všeobecným poklesem tělesné teploty a konečné chlazení, může to být výstražné znamení intrakraniální krvácení u novorozenců. Co je plněno touto podmínkou a jaká léčba to vyžaduje?

Příčiny krvácení u novorozenců

Intrakraniální krvácení u novorozenců se vyskytuje u 1-2% případů a častěji se objevuje u meningů než v mozkových tkáních. Tento stav nastává kvůli prasknutí cév uvnitř lebky způsobené poškozením lebky nebo hypoxií.

Moderní výzkum ukázal, že faktory, které mohou vyvolat podobnou patologii u novorozenců, jsou:

  • Předčasné nebo opožděné;
  • Příliš velká hlava dítěte a / nebo úzké mateřské znaménky;
  • Intrauterinní infekce;
  • Dlouhodobé nebo rychlé dodání;
  • Obstetrální intervence.

Při sebemenším podezření na krvácení u novorozenců, které mohou být apnoe, křeče, poruchy vědomí a neurologické příznaky, provádí počítačová tomografie dítěte hlavu.

Typy a příznaky patologie

Krvácení u novorozenců se dělí na epidurální, subdurální, subarachnoidní a intraventrikulární.

Epidurální krvácení jsou lokalizovány mezi kosti lebky a tvrdými skořápkami mozku a mohou se objevit, když je poškozen kraniální oblouk kostí lebky. V tomto případě jsou charakteristickými znaky dilatace žíly oka, odkud byla poškozena, zpomalený rytmus srdce, nízký krevní tlak, udušení a křeče. Co je charakteristické, v prvních 3-6 hodinách se dítě chová naprosto klidně, ale pak ukazuje známky stlačování mozku, které během dne mohou vést ke stavu kómatu.

Subdurální krvácení u novorozenců jsou umístěny mezi měkkou a tvrdou mozkových blan a často pozorovaný v vleklého porodu největšího plodu v důsledku přemístění desek lebky. Vzhledem k tomu, že moderní metody porodnictví pomáhají minimalizovat takové trauma, tento typ krvácení prakticky nedochází dnes. Může mít dlouhodobé účinky ve formě neurologických poruch a vysoké hladiny bilirubinu, avšak včasná léčba umožňuje, aby se tomu zabránilo.

Subarachnoidální krvácení u novorozenců se častěji vyskytují u předčasně narozených dětí v oblasti mezi arachnoidales a mozkové hmoty a jsou výsledkem dlouhodobé dodávky s porodnické intervence. Nejzávažnějším důsledkem této patologie je meningitida. V tomto případě se příznaky krvácení do mozku u novorozenců dochází ihned po narození nebo během několika dní: existuje obecná vzrušení, nespavost, úzkost, mimika, prudké reakce na podněty, nerozumný křik. Dítě může ležet po dlouhou dobu s otevřenýma očima, jeho obvod hlavy se zvyšuje v důsledku odlišnosti lebeční kosti, napjatého krku, tam jsou křeče a šilhání. Při včasné léčbě se tento stav nakonec vrátí k normálu bez závažných následků.

Intraventrikulární krvácení u novorozenců se vyskytuje v dutinách naplněných mozkomíšního moku, obvykle se silným stupněm nedonošených a opožděný vývoj uvnitř dělohy, což je velmi pravděpodobné, že při narození až 32 týdnech těhotenství.

Léčba intrakraniálního krvácení u novorozence

Léčba subdurálního hematomu vyžaduje intervenci neurochirurga k odstranění krve. Ve všech ostatních případech je předepisována udržovací léčba, včetně vitaminu K a v případě potřeby přípravku na trombomázu nebo koagulačních faktorů.

Důsledky krvácení u novorozence

Zpravidla důsledky krvácení u novorozenců, závisí na stupni poškození cév, ale také hrát roli takové faktory, jako je závažnost onemocnění, který způsobil patologii, přítomnost ko-infekce a složitost jejich průběhu. Obnova bude záviset na odpovídající léčbě a vytvoření prostředí, které stimuluje normální vývoj dítěte. Se správnými činnostmi lékařů se dítě velmi rychle uchyluje se svými vrstevníky.

Krvácení v mozku u novorozenců

Krvácení do mozku u kojenců: příčiny a důsledky

Nejčastěji je krvácení do mozku u kojenců způsobeno porodním poraněním po patologickém těhotenství nebo trauma v každodenním životě. Všechny jsou způsobeny prasknutím cév uvnitř mozku a jsou klasifikovány podle toho, kde se vyskytly v mozku. Jsou povrchní a hluboké, ale velké, střední nebo malé velikosti.

Každé z krvácení se projevuje zvláštním způsobem, ale existují obecné symptomy, které umožňují podezření na patologii. Nejzřejmější z nich - náhlý, bezproblémový zhoršení dítěte v kombinaci s letargií nebo nadměrnou excitabilitou, motorickými poruchami a / nebo křečemi. K ochraně matky by měl být nadměrně vypuklý fontanel - v normálu se vždycky trochu napíná, když pláče. Ale jestliže fontanel začal vypadat mnohem silněji, a tak si maminka všimne dalších změn chování dítěte - dítě by mělo být naléhavě ukázáno lékaři.

Příznakem krvácení může být tzv. Vegetoviscerální poruchy: častá regurgitace, ztráta hmotnosti, střevní poruchy, palpitace srdce, dušnost. Samostatně tyto příznaky nemusí nutně mluvit o mozkových problémech. Ale pokud se všichni vyvinuli v krátkém čase, novorozenec dostane test a léčbu a ve většině případů to ušetří od vážných následků.

Příčiny a rizikové faktory

Hemorrhagie v mozku se často vyskytují u předčasně narozených novorozenců: u dětí s hmotností méně než 1500 při narození hrozí polovinu novorozenců. V plném rozsahu se vyskytují v průměru u jednoho batole z tisíce. V některých případech však může trpět i zdravé dítě, například:

  • Pokud je hlava dítěte příliš velká pro mateřský růstový kanál, stejně jako pro rychlý nebo prodloužený porod;
  • Při patologickém těhotenství - intrauterinní hypoxie, virové intrauterinní infekce, mykoplazma.

Na rozdíl od obecné víry mechanické trauma při narození vede k problémům desetkrát méně než k lékařským chybám při aplikaci porodních kleští nebo vakuové extrakci plodu. Krvácení však může nastat s příliš rychlými intravenózními infuzemi, nadměrnou léčbou kyslíkem.

Epidurální krvácení

Epidurální nazývá krvácení z poškozených cév mezi lebkou a vnějším pláštěm mozku v případě zlomeniny kraniální klenby nebo jiného kraniocerebrálního traumatu. To je možné při porodu a při domácím traumatu (například když dítě spadne z měnícího se stolu nebo z postýlky). Dítě může být pozorováno:

  • Dilatace žáka na "postižené" straně obličeje;
  • Zpomalení srdeční frekvence, snížení tlaku;
  • Obtížné dýchání (udušení);
  • Křeče.

Zvláštnost epidurálního krvácení spočívá v tom, že příznaky nejsou okamžitě hlášeny, ale do 3-6 hodin po porušení cév. Pak se vyskytuje syndrom komprese mozku, stav dítěte se prudce zhoršuje. Pokud okamžitě nezačnete léčbu, po několika dnech se dítě dostane do kómatu a nebude možné mu pomoci. Jedná se o jednu z nejzávažnějších forem krvácení z hlediska důsledků bez léčby.

Subdurální krvácení

Intrakraniální krvácení z poškozených cév mezi měkkou a dura mater se nazývá subdurální. Nejčastější příčinou je rychlé nebo dlouhodobé podání příliš velkého plodu. Když projde rodným kanálem, může být takové dítě posunuto a poškozené desky lebky.

Zvláštností takového zranění je, že vede k zatížení velké oblasti mozku. Proto se zvyšuje pravděpodobnost rozsáhlých neurologických poruch. V této traumatu příliš závisí na tom, jak rychle byla diagnostikována a začala léčit dítě.

Subarachnoidní krvácení

Subarachnoidální krvácení se děje u novorozenců nejčastěji: krev se nalévá z cév mezi vnitřní membránou ("pavučina") a látkou mozku. To je způsobeno aneuryzmem, tj. Ztenčení cévy nebo trauma. Je to toto krvácení, které obvykle diagnostikuje u předčasně narozených dětí, zejména při dlouhodobé práci s porodnickou porodnicí. Výrobky rozkladu krve usazené na meningích způsobují jejich zánět.

  • Novorozenec nespí, neustále leží s otevřenými očima, prudce reaguje na slabé podněty, hystericky křičí na jednu poznámku.
  • Jeho hlava se rozrůstá.
  • Jeho oči začínají kosit a nedobrovolně se pohybují.
  • Všimněte si napětí okcipitálních svalů; existují křeče.

Příznaky se mohou projevit ihned po narození nebo během několika dní. Pokud začnete léčit dítě včas, tento druh poranění mozku nebude mít za následek žádné následky.

Intracerebrální a ventrikulární

Při intracerebrálním krvácení proudí krev přímo do mozkové tkáně, intraventrikulární se vyskytuje v dutině mozku, naplněnou mozkomíšním moku (komorami). Stejně jako v předchozím případě se často vyskytují u silně předčasně narozených dětí s mozkovou nedostatečností, obvykle u dětí narozených před 32. týdnem.

Malé krvácení uvnitř lebky u většiny dětí přechází na třetí den života bez zvláštních důsledků. Pokud jsou však komory zcela naplněny krví, a to i při správné léčbě u dítěte, mohou se následně vyvinout závažné komplikace - například mozková obrna nebo problémy s chováním.


U těchto typů krvácení může dojít ke vzniku zánětu meningů a hydrocefalů ("kapky mozku"). V tomto případě dítě prochází chirurgickou operací - ventrikulo-peritoneální bypass. Spočívá ve skutečnosti, že přebytečná tekutina je transportována do břišní dutiny speciální trubicí.

Co ohrožuje dítě mozkovým krvácením?

Mozok novorozenců má mnohem větší schopnost sebeuživatele než dospělí, i když doba zotavení může trvat od čtyř měsíců do dvou let. Pokud je krvácení zaznamenáno včas a dítě je řádně léčeno, pak s největší pravděpodobností nebude mít vážné následky. Prognóza závisí na tom, jaký druh krvácení dítě mělo, ať už byl plný nebo ne, a také od:

  • Stupně poškození mozku;
  • Souběžné infekce a další nemoci, které dítě trpí, stejně tak, jak jsou těžké.

Rehabilitační kurz zahrnuje nejen léky, ale také speciální cvičení, které má matka s dítětem, když se akutní proces ustupuje. Po ukončení léčby bude dítě potřebovat nějakou dobu pozorovat u neurologa a pravidelně podstupovat vyšetření. Zpravidla se jedná o neurosonografii (ultrazvuk ve fontanelu) a encefalogram.

Líbí se vám článek? Sdílejte to

Krvácení v mozku u novorozenců: důsledky

Porod je zodpovědný a komplexní proces. Hodně záleží na zkušenostech a profesionalitě pěstounů. Nicméně je prostě nemožné předvídat všechny vnější situace a novorozenec může způsobit různé zranění nebo horší mozek krvácení.

Příčiny prasknutí mozkových cév

Při procházení rodným kanálem může dítě dostat trauma do lebky, což povede k prasknutí cév. Krvácení do mozku nebo mrtvice u novorozenců může také nastat z následujících důvodů:

  1. Hypoxie, dočasné zastavení kyslíku v tkáních a orgánech plodu během těhotenství a porodu;
  2. Velké dítě, jehož velikost hlavy neodpovídá původnímu kanálu;
  3. Porušení načasování (předčasné narození nebo naopak vytrvalost);
  4. Intrauterinní infekce plodu, těžké těhotenství;
  5. Příliš rychlé dodávky jsou také nebezpečné, stejně jako dlouhé;
  6. Nesprávné činnosti porodníka. Hemoragie může také vzniknout v důsledku použití k "vytažení" dítěte různých porodních zařízení, například kleště.

Krvácení u dětí narozených před termínem

U předčasně narozených kojenců jsou cévy v mozku lokalizovány v různých oblastech. Krvácení do mozku u těchto dětí je dvou typů: intraventrikulární krvácení a subarachnoid. Příčinou patologie nejsou plně rozvinuté oblasti a struktury mozku.

Cévní ruptura a následné krvácení do mozku a jeho komor (intraventrikulární) má vážné následky.

Rozsáhlé krvácení může v některých případech vést k závažným následkům - infantilní mozkové obrně. Nicméně, nejčastěji patologie vede ke zhoršení stavu novorozence během prvních dvou až tří dnů svého života.

To se projevuje následovně:

  • Bledost obličeje nebo modravé barvy kůže a sliznic (cyanóza);
  • Náhlá zástava dýchání;
  • Křiklý výkřik, novorozenec odmítá prsa;
  • Metabolické poruchy;
  • Křeče;
  • Dítě nesprávně pohne oči;
  • Opuch fontanelu dítěte.

Subarchoidální

Příčinou subarachnoidálního krvácení může být prodloužený porod, který vyžaduje lékařskou pomoc. U předčasně narozených dětí se tato patologie vyvíjí v důsledku prasknutí cév v dutině mezi mozkem a arachnoidem.

Známky subarachnoidálního krvácení:

  • Dítě je neustále, aniž by přestalo plakat;
  • Je vzrušený, jeho tvář je ostražitá a ostražitá;
  • Sen je rozbitý;
  • Hlava novorozence je zvětšena, protože kosti lebky se lehce rozdělily.

Včasná diagnostika a včasná léčba způsobují, že důsledky pro předčasně narozené děti se subarachnoidním krvácením jsou zanedbatelné. Krevní oběh po mrtvici u novorozence je obnoven.

Epidurální a subdurální

Epidurální krvácení vyžaduje naléhavou operaci. Jsou charakterizovány poškozením, prasknutím cév mezi lebkou a tvrdými skořápkami mozku.

Příčiny této patologie jsou trauma kostí lebky a jeho tlak na mozku. Dítě může pociťovat udušení, vyvinout bradykardii, klesá tlak a křeče se mohou objevit.

Při tomto typu krvácení po klidném období, trvajícím až 6 hodin, může dojít k prudkému zhoršení pohody dítěte. Epidurální krvácení je nebezpečné kvůli jeho následkům: při absenci léčby dítě může spadnout do kómatu.

Subdurální krvácení jsou výbuchy mozkových cév mezi tvrdými a měkkými strukturami. Důvodem této nemoci je velká velikost plodu a těžký průběh práce (rychlé nebo naopak prodloužené), a také když žena poprvé porodí.

Známky subdurálního krvácení jsou:

  • Neurologické poruchy;
  • Zvýšená velikost hlavy;
  • Křeče;
  • Proteiny červených očí jako důsledky intracerebrálního krvácení.

U takových patologií je hlavní věcí rychlé zjištění, diagnostika a zahájení léčby krvácení v mozku. Důsledky subdurálního krvácení mohou být vyjádřeny formou různých neurologických poruch.

Léčba mrtvice novorozenců

Při intraventrikulárním krvácení u novorozenců. je předepsána léčba ve formě transfúze dárcovské plazmy a látky obsahující erytrocyty. Při křečích se používá vhodná terapie.

Epidurální typ je zpracován provozními metodami. V některých případech může být potřeba krve dárce k opravě ztráty krve.

Subarachnoidální mrtvice novorozenců je léčena následujícími postupy:

  1. Za přítomnosti indikace se odstraní nadbytečná krev provedením řady bederních průrazů;
  2. Se zvýšeným intrakraniálním tlakem se provádí soubor opatření zaměřených na odstranění edému mozku;
  3. Hemoragie v mozku může způsobit vývoj meningitidy u novorozenců, v takových případech provádět antibakteriální léčbu;
  4. Ve výjimečných případech, kdy tradiční léčba nepomůže, je prováděna operace - posun.

Předpověď počasí

Příznivá prognóza po krvácení novorozence může být stanovena v případech asymptomatického průběhu onemocnění nebo s malými neurologickými poruchami.

Komplikace porodu. doprovázené poranění hlavy dítěte, může vést k rozvoji závažných onemocnění mozku a nervového systému jako je infantilní mozková obrna, edém mozku (hydrocefalus), vývojový zpoždění.

Bohužel neexistují žádné způsoby, jak zabránit zranění při porodu. Samozřejmě, úspěšný průběh práce závisí na matce a profesionalitě porodní asistentky. Ale mnoho faktorů a situací nebezpečných pro novorozence nelze předvídat.

Co dělat, pokud máte podezření na mozkové krvácení? Jediným způsobem, jak předcházet komplikacím, je pečlivé sledování matky na stav novorozence v první den jeho života.

Proto je mozkové krvácení - cévní mozková příhoda nebezpečným onemocněním, které čeká nejen na starší pacienty, ale také na velmi malé, nově narozené děti. Trauma lebky, získaná s obtížným porodem, může způsobit poškození mozkových cév různých typů. Z oblastí lokalizace krvácení závisí také způsob léčení patologie. V nouzových případech se provádí operace.

Krvácení v mozku u novorozenců: důsledky aktualizované: 11. září, od: vitenega

Důsledky intracerebrálního krvácení u novorozenců

Narození dítěte je komplexní, odpovědný a často nepředvídatelný proces. Někdy se stává, že dítě porodí v důsledku porodu vážná zranění, zejména porodní poranění centrální nervové soustavy. Jaké jsou příčiny takových nepříjemných důsledků práce u novorozených dětí? A bude léčba, která byla zahájena včas, přinese pozitivní výsledek?

Příčiny krvácení u kojenců

Krvácení do mozku nebo intrakraniální krvácení u dítěte je způsobeno prasknutím uvnitř lebky cév. To může být způsobeno poškozením lebky nebo nedostatkem kyslíku.

Předpoklady pro krvácení jsou:

  • Těhotenství je předčasné nebo předčasné;
  • rozpor mezi velikostí hlavy novorozence a rozměry narozeného kanálu;
  • závažný průběh těhotenství (hypoxie, intrauterinní infekce);
  • prodloužené nebo naopak rychlé dodání;
  • abnormální porodnické intervence.

Typy mozkové krvácení u dítěte

V závislosti na tom, kde se v cerebrálním dělení děje prasknutí cév, jsou rozlišeny:

Epidurální krvácení

Takové intrakraniální krvácení se vyskytuje u novorozených dětí, pokud jsou poškozeny cévy mezi kosti lebky a dura mater. Tento jev je pozorován při poškození kostí lebeční klenby. Jeho příznaky jsou:

  • na poškozené straně je žák roztažen;
  • pomalý srdeční tep;
  • nízký krevní tlak;
  • udušení;
  • křeče.

Epidurální intrakraniální krvácení u novorozenců je charakterizováno tichým obdobím 3-6 hodin, pak se vyskytuje syndrom komprese mozku a dítě se zhoršuje. Doslova za pár dní jsou následky nejhorší: padá do kómatu a dokonce ani vhodná léčba nepomůže.

Subdurální krvácení

Takové intrakraniální krvácení u novorozených dětí nastává, když jsou nádoby poškozeny mezi měkkými a tvrdými skořápkami mozku. Obvykle vznikají v důsledku rychlého nebo dlouhotrvajícího narození velkého plodu. V tomto případě je možné poškození a posunutí desek lebky. V současné době je to u novorozenců vzácné díky dokonalému způsobu dodání. O tom, jak rychle byla trauma diagnostikována, její příčiny byly zjištěny a léčba začala, její důsledky také závisí. Tento typ patologie může vést k velkému zatížení povrchu mozku, což vede k rozvoji různých neurologických poruch nebo k vysokému zvýšení hladiny bilirubin v krvi.

Subarachnoidní krvácení

Nejčastější typ krvácení u novorozenců. Obvykle se vyskytuje u předčasně narozených dětí s prasknutím cév v prostoru mezi arachnoidní membránou a mozkovou látkou. Mohou být vyvolány dlouhodobou prací s porodnickou intervencí. S takovou patologií vzniká zánět mozkových obálek, který je obvykle způsoben produktem rozkladu krve, která je na nich uložena.

Symptomy se projeví okamžitě nebo několik dní po narození předčasných dětí.

  • obecné vzrušení dítěte;
  • neustálý pláč, poruchy spánku;
  • prodloužené umírání novorozence s otevřenými očima;
  • úzkostlivý, strážený výraz na tváři dítěte;
  • bouřlivá reakce při nejmenším podráždění;
  • zvýšení obvodu hlavy způsobené rozdílem kostí lebky;
  • napětí occipitálních svalů;
  • strabismus, křeče.

U tohoto typu poškození mozku u předčasně narozených novorozenců je stupeň následků nevýznamný. Jejich stav se brzy normalizuje, pokud je léčba zahájena včas.

Krvácení v substanci mozku a komor

Intraventrikulární krvácení u novorozenců se vyskytuje v komorách, tj. Dutiny mozku naplněné cerebrospinální tekutinou. To se obvykle vyskytuje u silně předčasných novorozenců, u kterých je pozorován retardovaný intrauterinní vývoj mozku. Riziková skupina obvykle zahrnuje děti narozené před 32. týdnem těhotenství. Toto krvácení do lebky se obvykle odehrává během prvních tří dnů života novorozence a nezpůsobuje obzvláště velké následky. Pokud dojde k vážnějšímu poškození cév, v důsledku čehož jsou komory zcela naplněny krví, je to spojeno s obzvláště nebezpečnými komplikacemi, jako jsou poruchy chování nebo mozková obrna, i když léčba je zahájena včas.

Symptomy krvácení

U předčasně narozených dětí, které se narodily s patologií, lze často kombinovat několik druhů krvácení. Ale v závislosti na závažnosti poškození mozku, mezi mnoha příznaky, symptomy jednoho z nich jsou nejvýraznější.

Obvykle jsou všechny děti, které mají nějaké poškození krevních cév v mozkové kůře, velmi pomalé, pomalé a apaticky. Mají problémy s krmením.

S řádnou péčí, pokud se u malých dětí provádí řádná léčba krvácení do mozku, nevyvolávají velké problémy. Ačkoli, samozřejmě, výsledek zotavení závisí na mnoha faktorech, včetně:

  • stupeň poškození mozku předčasně narozených novorozenců;
  • stupeň nemoci;
  • infekcí a nemocí, které se vyskytují u dětí, a stupni složitosti jejich průběhu.

K novorozenci narozeným s takovou patologií se v budoucnu nevyskytly žádné odchylky a mohly by se rozvinout na úrovni svých vrstevníků, v prvních letech svého života potřeboval zajistit řádnou léčbu a stimulovat vývojové prostředí.

Znamená to číslo 1 proti parazitům! Všichni parazité opustí tělo příští den!

Tak se lidi zbaví chrápání před spaním! Negativní chrápání bude navždy pryč, pokud to uděláte před spaním.

L.Bokeria: "Abych se vyhnula zanesení krevních cév a zachraňte nemocné srdce, dávám vám radu - ráno.

Krvácení u novorozence

Od narození dítěte je pod dohledem lékařů. Úzkostné známky v prvních hodinách života jsou časté změny v činnosti dítěte, pokles teploty a ochlazení končetin. V tomto případě je možné podezření na přítomnost intrakraniálního krvácení.

Takové krvácení může začít z důvodu porodu při porodu nebo domácí nedbalosti. V závislosti na místě je intrakraniální krvácení rozděleno na hluboké a povrchní.

V každém případě mají krvácení individuální charakter, ale mohou být kombinovány podle podobnosti symptomů. Jeden zjevný příznak je střídání pomalosti a vzrušivosti dítěte bez zjevného důvodu. Mohou se vyskytnout křeče nebo poruchy pohybu. Stojí za to věnovat pozornost vzhledu fontanelu - je-li silně vyboulený a tam jsou známky popsané výše - měli byste okamžitě jít do nemocnice.

Kromě toho může být příznakem rychlé zduření, ztráta hmotnosti, střevní potíže, dušnost a příliš časté srdeční tepno. Pokud se tyto příznaky vyvinou v krátké době - ​​je nutná naléhavá vyšetření.

Nejčastěji dochází k krvácení u předčasně narozených dětí, jejichž hmotnost byla menší než jeden a půl kilogramu.

Předčasně narozené děti s normální tělesnou hmotností mohou být ohroženy v případě, že porod byl prchavý, nebo během těhotenství matka trpěla infekční chorobou.

Obecně se předpokládá, že takové krvácení může být vyvoláno mechanickým poškozením dítěte během porodu. Oficiální údaje nejsou potvrzeny.

Intrakraniální tok krve se může objevit při intravenózních injekcích nebo nadbytku kyslíku v kyslíkové terapii.

Příčiny krvácení u novorozenců

Hemoragie v mozku je způsobena tím, že nádoby uvnitř lebky jsou poškozené. Krev vstupuje do mozku. Příčinou prasknutí cév jsou poranění nebo hypoxie.

Lékařský výzkum ukázal, že příčinou krvácení u novorozenců může být:

  • Porušení těhotenství (ne plné nebo narozené dítě);
  • Velký obvod hlavy dítěte a nečitelnost mateřského kanálu;
  • Mykoplazma, hypoxie, intrauterinní infekční onemocnění;
  • Dlouhodobé nebo krátkodobé doručení;
  • Lékařské chyby během porodu.

Tomografie hlavy dítěte se provádí za účelem přesné detekce patologie.

Klasifikace krvácení u novorozenců

Subarachnoidní krvácení u novorozence

Jeden z nejběžnějších typů krvácení u dětí je subarachnoidní. Jeho příčinou je prasknutí cév uvnitř arachnoidních a měkkých skořápků mozku. Nejčastější příčinou může být prodloužená pracovní doba. Pokud není problém včas zjištěn, zapalovací proces začíná kvůli rozpadu krve v místě krvácení.

  • Nadměrná exkrece, špatný spánek;
  • Neustálý pláč;
  • Strabismus;
  • Zvýšený objem hlavy;
  • Křeče;
  • Kmen tlustých svalů.

S okamžitou detekcí onemocnění a správnou léčbou se krvácení nezanechává důsledků.

Subdurální krvácení u novorozenců

Subdurální krvácení u novorozenců je způsobeno prasknutím žilních cév.

Takové škody jsou způsobeny akutním traumatem. To vede k odlivu krve do oblasti mezi tvrdou skořápkou a mozkem. Vzniká hematom, který rychle roste a stlačuje mozek. Důsledky této patologie jsou velmi nebezpečné a mohou vést k smrti.

Kromě zranění, aneuryzmat a nádorů mozku může vést k subdurálnímu krvácení.

Příčinou tohoto krvácení jsou nejčastěji následující faktory:

  • Příliš velké ovoce;
  • Rigidita dělohy (při prvním narození žen a při pozdním porodu);
  • Rychlost nebo přetrvávající povaha porodu;
  • Vakuová extrakce nebo převrácení dítěte v procesu narození;
  • Předčasné (příliš měkké kosti lebky).

Symptomy subdurálního krvácení u novorozenců:

  • Stres krku;
  • Naklápění hlavy;
  • Nepravidelnost žáka na světlo;
  • Bradykardie;
  • Křeče.

Stav dítěte s touto patologií je závažný, smrtelný výsledek může dojít během dvou dnů.

S okamžitou diagnózou a odstraněním hematomu v polovině případů je možné uložit novorozence do plného života. Ostatní mají závažné poškození neurologického aparátu, hydrocefalus a smrt.

Intraventrikulární krvácení u novorozence

Asfyxie a hypoxie vedou k rozvoji intraventrikulárního krvácení u kojenců. V rizikové skupině - předčasně narozené děti, které se konečně nestaly oběhovým systémem a strukturálními odděleními mozku. U kojenců narozených před termínem je v hlavě zárodečná matrice - struktura, která se později změní v mozkovou strukturu. Při IVC dochází k přerušení transformace matrice, což vede ke zpoždění vývoje dítěte

Tato patologie má čtyři stupně závažnosti. V prvních dvou symptomech a důsledcích onemocnění chybí a její přítomnost je diagnostikována pouze pomocí tomografie a sonografie. Ve třetím a čtvrtém stupni začne hydrocefalus, šíření krvácení do mozkové tkáně a v důsledku toho neurologické změny.

Subependymální krvácení u novorozenců

Subependymální krvácení se vyskytuje v důsledku hypoxie mozku. Mezi příznaky novorozenců patří:

  • Hypotonia rukou;
  • Lehké kapky vzrušení a letargie;
  • Nadměrná pohyblivost očí;
  • Neúmyslné sklápění hlavy.

Indikativní známkou tohoto stavu jsou opakující se záchvaty apnoe. Neurosonografie se používá k detekci dítěte. V prvních hodinách života není vždy možné rozpoznat SEC. Často se příznaky projevují v druhém týdnu nebo dokonce několik měsíců po narození. Prodloužený průběh onemocnění vede k tvorbě cysty v mozku.

Parenchymální krvácení u novorozence

Komplikací IVH může být vstup krve do látky mozku. Tento proces se nazývá parenchymatóza.

Patologie začíná z důvodu poškození mozku virem nebo poruchami srážlivosti u dítěte (rozdíl mezi faktory faktoru Rh u dítěte a matky). Mezi příčiny mohou být asfyxie nebo porodní poranění.

Při takovém krvácení je riziko pro život dítěte vysoké. Po pozitivním výsledku po resorpci hematomu se vytvoří cysta, která zabírá postiženou oblast mozku. Tento proces vede k závažným neurologickým poruchám a vývojovým zpožděním.

Jiné typy krvácení u novorozenců

Krvácení v mozku novorozence

Krvácení v mozku novorozence, jak je popsáno výše, se dělí na:

  1. Epidurální;
  2. Subarachnoid;
  3. Krvácení v podstatě mozku a komor;
  4. Subdural.

V prvních dnech života mohou mít děti i jiné typy krvácení.

Krvácení v nadledvinách novorozence

Může se vyvíjet kvůli nesprávné porodnické práci, mechanickému traumatu plodu.

Třetí den života dítěte se formovaný hematom rozpadne a dochází k výraznému zhoršení stavu dítěte. Známky jsou:

  • Těžká svalová hypotenze;
  • Tlaková ztráta;
  • Zvracení;
  • Pareze střeva.

Pro diagnostické účely určete naléhavou radiografii a ultrazvuk břišní dutiny.

Léčba může vyžadovat chirurgický zákrok k odstranění hematomu a hormonální léčby. Důsledky nemoci se mohou stát chronickou nadledvinovou nedostatečností.

Krvácení do očí u novorozenců

Je pozorováno u čtyřiceti procent případů s těžkým porodem s použitím stimulačních léků a vakcínového porodnictví. Obvykle taková krvácení prochází bez prvních pár týdnů a není v žádném případě spojena s krvácením do mozku.

Léčba krvácení u novorozenců

Léčba krvácení u kojenců má především podpůrnou povahu, s výjimkou případů, kdy je nutná chirurgická intervence k odstranění hematomů. Všechny děti dostávají vitamín K, který přispívá k resorpci krevních sraženin. Pro určité indikace jsou přiděleny koagulační faktory

Nemocné dítě je chráněno před hlukem a jasným světlem. Aby bylo možné zcela vyloučit jakékoli zatížení, jsou přiváděny pomocí sondy na potraviny.

Základní principy péče o novorozence s krvácením:

  • Při výměně oblečení a koupání dítěte nemůžete dělat náhlé pohyby.
  • Mělo by být zajištěno, že dítě nespadne a neohne se dolů;
  • Je nutné neustále sledovat teplotu těla, aby se zjistila exacerbace stavu.

Důsledky krvácení u novorozenců

Důsledky krvácení u kojenců přímo závisí na oblasti a závažnosti léze. Dítě je těžší vypořádat se s komplikacemi, protože se nemůže aktivně účastnit rehabilitačních aktivit.

Možné následky krvácení v kojeneckém věku mohou být:

  • Úplná nebo částečná paralýza;
  • Vývojové poruchy;
  • Coma;
  • Potlačení reflexního zařízení;
  • Edém mozku,
  • Strabismus;
  • Porušení řeči.

Při správné a okamžité diagnostice ve většině případů se můžete vyhnout vážným komplikacím. Léčba a rehabilitační úsilí rodičů pomůže dětem se zotavit a rozvíjet normálně.

Důsledky mozkové krvácení u novorozenců

Pokud se u novorozenců vyskytne cerebrální krvácení, její následky mohou být nejvíce nepředvídatelné a nebezpečné. Často se taková patologie děje při porodu. Včasná identifikace problému, zajištění odpovídající lékařské péče a řádná péče o pacienta dává naději na pozitivní výsledek. Jaké druhy mozkových krvácení existují a zda je možné je zachránit před budoucím dítětem?

Příčiny patologie

Krvácení v mozku u novorozeného dítěte nastává při poškození kostní hmoty během poranění během porodu. Výsledkem je prasknutí cév v lebce. Dalším důvodem pro vznik tohoto jevu je hladovění mozkové tkáně kyslíkem. Za těchto podmínek dochází k akumulaci krve mezi tvrdou a měkkou membránou (membránami), někdy se dostává do substance mozku, což způsobuje narušení její činnosti.

  • Silná dodávka.
  • Dodání po 40-41 týdnech těhotenství.
  • Patologie těhotenství (např. Předčasné exfoliace placenty).
  • Infekce během těhotenství.
  • Chyby lékařských pracovníků.
  • Předčasné narození. Nejčastěji dochází k krvácení u hluboce předčasných dětí. Kosti jejich lebek dosud nedostaly dostatečnou sílu, takže jsou náchylnější k různým zraněním a zraněním.
  • Anatomicky úzká pánvička (rozpor mezi velikostí hlavy dítěte a šířkou mateřských pasáží).

Z nejčastějších důvodů stojí za zmínku nesprávný odhad hmotnosti a velikosti plodu. V případě, že obvod hlavy dítěte je větší než matky porodního kanálu, v procesu porodu, může uvíznout nebo se udusit. V takových situacích se lékař rozhodne používat radikální techniky: vakuum nebo porodnické kleště. Pokud se postup provádí neefektivně, intenzivní komprese hlavy může vést ke stlačení mozkových cév. Výsledkem je, že pod silným tlakem praskaly nejtenčí nádoby.

Typy krvácení

K určení budoucích prognóz a lékařských opatření je důležité pochopit typ intrakraniálního krvácení. Typy porušení se liší podle:

  • Místo lokalizace.
  • Provokativní důvody.

Krvácení v mozku u novorozenců jsou:

  • Subdural. Krev se hromadí mezi tvrdými a měkkými skořápkami mozku. Příčiny patologie často spočívají v rozdílu mezi obvodem hlavy a velikostí mateřské pánve. U novorozenců je nedostatek nepodmíněných reflexů (částečné nebo úplné), křeče.
  • Epidurální intrakraniální krvácení. Současně dochází k poškození krevních cév mezi kostí lebky a tvrdou skořápkou. Pacient může mít potíže s dýcháním, mydriáza (rozšířená žák) z postižené oblasti, zpomalující puls. Související patologie s impulzní prací nesenou těhotenstvím, nedostatečným rozvojem kraniálních kostí s intrauterinním vývojem.
  • Subarachnoidální. Krev vstupuje do látky mozku a do mozkových membrán. Pacientem je hyperexcitabilita, poruchy spánku, abnormálně dlouhá bdělost, svalové křeče. Tento problém se často vyskytuje u předčasně narozených novorozenců. Další příčinou patologie je použití vakuových nebo porodních kleští během porodu.
  • Intraventrikulární. V tomto případě jsou postiženy komory mozku: vlevo nebo vpravo. Takové děti zaznamenávají hypotenzi svalů, absenci nepodmíněných reflexů, zastavení dýchání, anémii, otok fontanelu a porušení termoregulace. Existuje takové krvácení z následujících důvodů: patologie nitroděložního vývoje, hluboké nedonošení.

Nejpříznivější odborníci na předpovědi dávají s krvácením v subarachnoidním prostoru. Včasná pomoc poskytuje mozku novorozence, aby se zotavil během několika měsíců (někdy - let). Nejnebezpečnější je intraventrikulární krvácení. Tento typ patologie přijímá život většiny novorozenců.

Obecné příznaky

V závislosti na tom, kde se v mozku vyskytlo krvácení, se objeví určité klinické příznaky. Umožňují vám podezírat včas něco špatného a rychle reagovat.

Běžné příznaky patologie:

  • Ztráta vědomí.
  • Častá regurgitace kašny.
  • Křeče.
  • Slabost, apatie, letargie.
  • Bolení hlavy.

Když se krev dostane do hlubokých tkání mozku, jsou:

  • Coma.
  • Nedostatek reakce na světelné podněty.
  • Zpožděné dýchání.
  • Prudký pokles teploty.
  • Pareze končetin.

Pokud se krev dostala do šedé nebo bílé látky, je dítě s takovými příznaky pozorováno:

  • Konvulzivní útoky.
  • Svalová slabost.
  • Hyperexcitability nebo retardace.
  • Obtíže při usínání.
  • Neustálý monotónní pláč.

Těžké příznaky mohou způsobit, že do mozku vstupuje krev:

  • Bohatá regurgitace, zvracení.
  • Zpomalení motoru.
  • Rigidita occipitálních svalů.
  • Klesá do kómatu.

Diagnostika a terapie

Jakmile byla zjištěna trauma, její příčiny a terapie byly určeny, záleží na životě a zdraví dítěte. Pro získání spolehlivých informací a posouzení stavu dítěte je třeba:

  • Analýza mozkové tekutiny pro přítomnost krvavých prvků v ní.
  • Počítačová tomografie.
  • Krevní test.
  • Koagulogram.

Pokud je krvácení v mozku novorozence intenzivní, potřebuje nouzovou pomoc spojenou s normalizací srdečního rytmu a stabilizuje činnost dýchacího systému a nervového systému, čímž se vyvaruje závažných komplikací. Za tímto účelem je pacient převezen do jednotky intenzivní péče, kde:

  • Odstranění přebytečné tekutiny z postižené oblasti. Tím se sníží nitrolební tlak a oslabení komprese mozkové tkáně.
  • Použití diuretik, které odstraňují otoky, uvolňují tělo nadbytečné tekutiny.
  • Transfúze krve a plazmy (v případě potřeby).
  • Použití hemostatických a antikonvulzivních léků.
  • Hormonální terapie pro stabilizaci nadledvin a normalizaci hormonálního pozadí.
  • Antibiotika, zabraňující infekci postižených oblastí.
  • Vitaminoterapie jako pomocné opatření.

Dítě musí být jmenováno:

  • Sezení masáže, která zlepšuje průtok krve v centrálním nervovém systému.
  • Třídy s řečníkem (ve vyšším věku).

Při propuštění z nemocnice dítě doma kladen na účtu specialistů (neurologie, ortopedie).

Stává se, že u předčasně narozených dětí existuje několik typů krvácení. Hlavní terapie je zaměřena na odstranění krve z mozkových struktur. Obecně platí, že léčba krvácení (pokud se zahájí v čase) byla úspěšná, protože dítě mozek je plast a je rychle obnovit. Hlavní věc je vyloučit jakékoliv škodlivé faktory, které mohou opět vyvolat prasknutí cév a způsobit komplikace.

Možné důsledky

Závažnost klinických projevů spojených s komplikacemi krvácení závisí na stupni poškození mozkových struktur. Někdy se vážné poškození nedá vyloučit ani při odpovídající terapii.

Pokud je malý pacient:

  • Došlo k masivnímu a objemovému krvácení, které bylo doprovázeno přerušením stanu nebo srpem cerebellum, pak se jeho stav prudce zhoršil, což okamžitě vede ke smrti oblasti narození.
  • Mohutné krvácení lokalizované v mozkové kůře je diagnostikováno, novorozený může vyvinout velký hematom uvnitř hlavy, který se následně rozpadne a zanechá porentsefálovou cyst.

Drobné mozkové krvácení nezpůsobí dítěti vážnou újmu, pokud lékařská pomoc byla poskytnuta včas a profesionálně. Často důsledkem krvácení do mozku v dětství je nástup mrtvice u mladých lidí.

Možné následky závažných forem patologie jsou následující:

  • Mozková obrna.
  • Klesá do kómatu.
  • Hydrocephalus.
  • Episendrum.
  • Pozoruhodné zpoždění ve vývoji.
  • Edém mozku.
  • Strabismus.
  • Agresivita.
  • Porušení řeči.

Bez ohledu na krvácení (epidurální, subdurální, intraventrikulární) často zanechává důsledky. Pojistněte proti lékařským chybám nemůže žádná žena, která jde k porodu, ale můžete minimalizovat riziko, pokud budete postupovat podle doporučení gynekologa, který vede těhotenství. Je nutné opustit zhoubné zvyky, podstoupit vyšetření na toxoplazmózu, zodpovědně přistupovat k volbě nemocnice a lékaře, který se porodí.