Co je ořezání cévních aneurysmů, důsledky

Aneuryzma mozku se děje s patologickými změnami v cévách, zatímco jejich tvar se mění. Stávají se tenkými a křehkými, protáhnou se a vyčnívají. V místě deformace se vytvoří aneuryzmatický vak, který může později prasknout, což vede k intrakraniálnímu krvácení.

Pravděpodobnost smrtelného záchvatu s prasknutím cévy je velmi vysoká, takže když je diagnóza potvrzena, je nutno okamžitě provést chirurgický zákrok. V tomto případě nejčastěji ořezává aneuryzma mozku, s výjimkou případů, kdy je vak příliš hluboký.

Podstata výstřižku aneuryzmatu, průběh operace

Když mluvíme o tom, co je aneuryzma výstřižek, máme na mysli postup odpojení aneuryzmatu od celkového toku krve. K tomu dochází použitím klipy na krku postiženého plavidla.

V závislosti na tvaru aneuryzmatu může být nutné dvojité uchycení svorek. Pro získání přístupu k požadovanému místu se provádí trepání lebky.

Jak se provádí operace?

Během manipulace se provádějí následující akce:

1. Pacientovi byla podána celková anestézie.
2. Trepanání požadované oblasti lebky.
3. Vystřihnuté otevření kranitu.
4. Pevná skořápka mozku se otevře.
5. Definovaná oblast a oddělená od ostatních tkání.
6. Aneuryzma je odříznuta od celkového krevního toku použitím klipu.
7. Lebka je obnovena. Vyříznutý otvor je upevněn deskami a šrouby.

Provedení operace vyžaduje přesnost a pozornost chirurga. Během postupu se používá různé mikrochirurgické vybavení. Pokud lékař zjistí, že jsou nádoby ztenčené, mohou být kolem nich obaleny chirurgickými gázemi nebo svalovými částicemi. Tím se sníží riziko prasknutí při stoupajícím tlaku.

Indikace a kontraindikace pro chirurgické zákroky

Rozhodnutí o provedení operace provádí ošetřující lékař po souhlasu pacienta s daným postupem. Hlavní údaje pro účely ořezání jsou:

• aneuryzma dosahující 7 mm nebo více;
• genetická predispozice k rušení aneuryzmatického vaku.

Pokud je operace kontraindikována

V některých případech by měla být operace ukončena:

1. S onemocněními oběhového systému.
2. S dekompenzací diabetu.
3. V přítomnosti akutních zánětlivých a infekčních procesů.
4. Pokud má bronchiální astma závažný průběh.
5. S exacerbací chronických onemocnění.

Ořezávání se neprovádí, když je aneuryzma umístěna dostatečně hluboko.

Cenová politika

Na otázku, kolik stojí operace, můžete odpovědět různými způsoby. Při plánované hospitalizaci má pacient právo na bezplatnou léčbu. K tomu musíte při podání žádosti na Ministerstvo zdravotnictví vyplnit doklady a poskytnout příslušné dokumenty.

V takovém případě může trvat několik týdnů nebo měsíců, než aplikace zkontrolujete a přidělíte prostředky z rozpočtu.

Pokud není čas, můžete se obrátit na kliniku v soukromí, pak bude cena procedury od 80 do 180 tisíc rublů. Záleží na složitosti operace, na prestiž kliniky a na kvalifikacích lékařů, jakož i na ceně materiálů, které budou použity při ořezávání.

Jak se správně připravit na postup

Při výběru metody léčby aneuryzmatu se provádí řada vyšetření. V podstatě je to:

• Obecná analýza krve, moči.
• Krevní testy pro biochemii a infekční onemocnění.
• Radiografie.
• Kardiogram.
• Navštivte terapeuta a neurologa a někdy i další specialisty v závislosti na symptomatologii.
• Magnetická rezonanční angiografie. Je zobrazena s aneuryzmem od 3 mm.
• CT je potřebné k získání obecného obrazu při tvarování od 5 mm. S jeho pomocí je možné detekovat kalcifikace a tromby v aneurysmu.
• Digitální subtrakční angiografie umožňuje zobrazit formace do 3 mm.

Před provedením ořezávání mozkových cév je nutné připravit tělo k chirurgickému zásahu. Za tímto účelem jsou stávající choroby normalizovány: kompenzují diabetes mellitus, arteriální tlak a další chronické nemoci, které se vyskytují v akutní formě.

Po vyšetření vyplní lékař, anesteziolog a formulář souhlasu datum operace. V předvečer se nedoporučuje jíst jídlo a tekutiny po 18 hod.

Pooperační období

K tomu, aby se pacient po operaci rychle vrátil k obvyklému způsobu života, projevuje mír a pozitivní postoj.

Po provedení plánované operace pacient zůstane několik dní v jednotce intenzivní péče, aby mohl v případě komplikací poskytnout lékařskou pomoc včas. Po uplynutí této doby je pacient převeden na obecné oddělení.

Pooperační období, rychlá únava, slabost může být rušivá. Proto se doporučuje plný odpočinek a odpočinek v lůžku.

Bolest hlavy je také častým společníkem operace ořezávání aneuryzmatu. Tento příznak je eliminován omamnými látkami, takže u silných a častých migrén byste se měli poradit se svým lékařem.

Celková doba rehabilitace je asi dva měsíce. Je důležité zvážit přítomnost dalších onemocnění a míru jejich závažnosti, stavu, ve kterém byl pacient v době ořezávání. Pokud byla operace plánována a velikost vzdělání byla zanedbatelná, postup je jednodušší k přenosu, obnovení organismu dochází rychleji.

Je operace nebezpečná, proč se připravit po ořezání?

Zhoršení stavu po operaci je poměrně vzácné. Podle statistických údajů tato částka nepřesahuje 10%. Ale souhlasit s léčbou aneuryzmatu musí pacient vyhodnotit všechna rizika.

Důsledky mohou být velmi odlišné: od drobných porušení řeči, paměti, pozornosti, konstantních bolestí hlavy až po ischemické komplikace, plicního edému, v některých případech smrtelného.

Neměli byste však operaci opustit, hlavní podmínkou úspěšné léčby je výběr kvalifikovaných pracovníků, dodržování všech doporučení lékaře a včasná diagnostika komplikací v pooperačním období.

Ve většině případů dochází ke komplikacím při předoperačním ruptuře aneuryzmatu nebo při krvácení během postupu.

• Poruchy koordinace pohybů nebo snížení citlivosti končetin, paralýza.
• Dysfunkce hlasového přístroje.
• Zhoršené vidění.
• Blokování cév.
• Psychické poruchy.
• Vzhled epilepsie.

Doba trvání léčby

Obecně platí, že pokud jsou dodržována všechna doporučení a operace je prováděna včas, nedojde ke snížení délky života pacienta.

V případě odmítnutí léčby se aneuryzma postupně zvětší a nakonec se rozvine, krvácení, které často vede k smrti.

Hlavní doporučení pro včasné oživení jsou:

• Revize výživy.
• Normalizace fyzických zátěží.
• Pozorování u neurologa.
• Odmítnutí špatných návyků.
• Průchod MR angiografie a CT vyšetření po 6 měsících po operaci.
• Sledování stavu, aby se zabránilo novým formacím.

Porucha v aneurysmu

Otázka jmenování zdravotního postižení po trepaní lebky se rozhodne během společenského a lékařského vyšetření. Obecně platí, že pouze 7-10% těch, kteří podstupují operaci, musí registrovat výhody. Podmínka se hodnotí podle následujících kritérií:

1. Přítomnost systematické funkční nerovnováhy v důsledku operace.
2. Částečná neschopnost, může to být jak omezení mobility, tak duševní poruchy.
3. Nutnost rehabilitace.

Pokud uvedené komplikace přetrvávají po celý rok, pak je postižení skupiny I, II nebo III registrováno podle příznaků:

• Skupina I je dána lidem, kteří nemohou zajistit sebe sama, potřebují neustálý dohled a péči. Tito občané jsou považováni za neschopných, je jim přidělen strážce.
• II skupina postižení poskytuje částečné narušení funkčnosti těla po onemocnění. Osoba může být považována za částečně nekompetentní.
• Skupina III je určena pro osoby se středně těžkou tělesnou dysfunkcí. Například částečná paralýza, dezorientace, ztráta sluchu. Taková kategorie zdravotně postižených lidí nepotřebuje stálý dohled. Sami mohou provádět veškeré potřebné samoobslužné činnosti.

Při určování příslušné skupiny se vyhodnotí důsledky operace, typ a umístění aneuryzmatu. Důležitým argumentem je přítomnost duševních poruch a epilepsie.

Podle statistik se více než 40% operovaných pacientů po rehabilitačním období vrátí k obvyklým pracovním činnostem. Zbytek schopných občanů absolvuje rekvalifikaci ve zvláštních institucích a může mít pozici s lehkými pracovními podmínkami.

Aneuryzma mozku je nebezpečná prasknutím cévy. Rozhodnutí o provedení operace by mělo být provedeno pacientem s pochopením všech možných rizik a komplikací. Život po ořezání se obecně neliší od předoperačního období. Hlavním kritériem úspěšné manipulace je včasná diagnóza onemocnění a dodržování doporučení ošetřujícího lékaře.

Aneuryzma mozkových cév

* Skóre GCS - počet bodů na stupnici komety Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době byly přijaty následující kritéria pro výběr pacientů pro operaci v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve stupních I-P, Hupt a Hess, je operace zobrazena bez ohledu na dobu, která uplynula od krvácení.

• Ve fázi PI-IV je hlavním kritériem určení indikací pro operaci indikátor dynamiky angiospasmu: pacienti s mírným nebo regresním křečemi mohou být provozováni s velmi příznivým výsledkem. Doporučuje se zdržet se léčby pacientů v České republice

IV s příznaky zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože riziko život ohrožujících komplikací je vyšší než riziko opětovného krvácení.

Nejtěžší k určení indikací pro operaci u pacientů se stadií III v přítomnosti příznaků zvýšeného nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se jeví jako vhodnější, ale otázka indikací pro chirurgický zákrok by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• V stupni V Hupta a Hessu je chirurgie indikována pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí podle důležitých indikací a lze se omezit pouze na odstranění hematomu.

Při masivním intraventrikulárním krvácení je indikována povrchová komorová drenáž.

U velkých a obřích aneuryzmatů s pseudotumorickým průběhem závisí indikace na operaci klinickým obrazem onemocnění, lokalizací a anatomickými rysy aneuryzmatu. Věk pacienta a přítomnost souběžných somatických onemocnění mají také určitý význam.

Při současných aneurysmech neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je nutné pracovat s pacienty s aneuryzmem větším než 7 mm. Indikace pro operaci se stávají přesnějšími s nárůstem aneuryzmatu, jak je pozorován a s rodinnou predispozicí k krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu v blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneurysmem v předoperačním období

V chladném období onemocnění není před operací nutná zvláštní léčba.

V akutní fázi krvácení před operací potřebných přísný klid na lůžku, regulace krevního tlaku, složení elektrolytu v krvi, denní TOZ. Medikamentózní léčba je použití sedativ, analgetik, pokud je to nutné - mírné která snižují krevní tlak a diuretické léčby. Jmenovat antifibrinolytik nedoporučuje, protože nebrání re-krvácení, ale zhoršit mozkové ischémie a přispívá k rozvoji arezorbtivnoy hydrocefalus. Léčba pacientů ve stádiích III -V Nupt podle Hesse a by mělo být provedeno na jednotce intenzivní terapii nebo v jednotce intenzivní péče. Centrální žilní katetrizace jsou nezbytné, a monitorování krevního tlaku (systolický tlak by měl být vyšší než 1, 20 až 150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováhy tekutin a elektrolytů, krevní osmolarity, okysličení krve s včasné nápravě poruch vyskytujících. V případě nedostatečného dýchání by měl být pacient přenesen do IBL. V řadě klinik pacientům v kritickém stavu o instalaci bezproblémová ventrikulárních nebo subdurální senzor pro monitorování nitrolební tlak a odpovídající profesionální vodivá dehydratace terapii (manitol). Aby se zabránilo blokování vazokonstrikce předepsané kalciového kanálu (nimodipin) jako kontinuální infuze nebo tablet. Léky jsou účinnější, pokud jsou používány před rozvojem vasospasmu. Když blokátory již vyvinula křeč kalciových kanálů nemají ho odstranit, nicméně o něco lepší výsledek, který může být vzhledem k jejich neuroprotektivní účinky. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba vzít v úvahu, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména při intravenózním podání.

Anestézie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí za podmínek celkové anestezie.

Předoperační přípravek

Při hodnocení pacienta před operací, by měla být věnována zvláštní pozornost stavu vody a elektrolytového metabolismu, krevní tlak a stabilita objemu krve, hypertermie, intrakraniální hladiny tlaku a přítomnosti bazální mozkové tepny křečí.

Hypovolemie v akutním stadiu subarachnoidálního krvácení je zaznamenána téměř v 50% případů, nejčastěji u pacientů ve IV. Stupni V na stupnici Hunt a Hess. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení cerebrální ischémie. Doplnění objemu cirkulující krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální žilní tlak nejméně 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneurysmatu detekovat změny EKG (obvykle negativní vlny T a deprese ST úseku. Je to v důsledku uvolnění katecholaminů v akutní subarachnoidálního krvácení. EKG změny nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou považovány za důvodem zrušení operace.

Arteriální hypertenze je indikací korekce léků s krevním tlakem nad 150-160 mm Hg. protože vysoký krevní tlak může vyvolat opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit cerebrální ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčba může být zahájena pouze normalizací objemu cirkulující krve. Nepoužívejte diuretika a léky s dlouhodobým účinkem.

Provedení anestezie

Z metod anestezie, která je v Rusku běžná, je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace s arteriálními aneuryzmy.

Je také možné provést operaci za podmínek neuroleptanalgézie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - prevence jejího vzestupu v době intubace, případné dočasné snížení výskytu aneuryzmatu nebo krvácení.

• Vytvoření příznivých podmínek pro operaci (zajištění uvolnění mozku v přístupných mezích).

• Ochrana mozku před ischémií, zvláště pokud je nutné uchýlit se k dočasnému ořezání tepen nebo řízené arteriální hypotenzi.

Předpoklad tyto úkoly - sledování hlavních funkcí organismu a státy mozku: pulsní oximetrie, EKG kabelů 3, neinvazivní a invazivní krevní tlak Kapnografické měření, hodinovou diurézu registr, měření teploty centrálního tělesa.

Aby se zabránilo prudkému zvýšení krevního tlaku v průběhu laryngoskopii a intubaci průdušnice po odstavení vědomí a 3 minuty před intubace podávány vysoké dávky opioidů (např., Fentanyl 5-10 ug / kg), nebo použít nižší dávku fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s nitroglycerinem infuzí (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění dostatečné perfúze mozku se udržuje krevní tlak v horní hranici normy. Pokud se krevní tlak zpočátku zvyšuje na středně vysoké hodnoty (systolický tlak 150-160 mm Hg), nesmí se snížit. Během operace může být nutné výrazně snížit nebo zvýšit krevní tlak. Pro snížení krevního tlaku se používá nitroprusid sodný nebo nitroglycerin ve formě intravenózní infuze a jsou také používány bolzy krátkodobě působících anestetik (například propofolu).

Nejčastěji je řízená arteriální hypotenze indikována intraoperačním přerušením aneuryzmatu, kdy může být nutné krátkodobé snížení průměrné hodnoty BP na 50 mm Hg. A ještě nižší. Pro zvýšení krevního tlaku se používá fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto léky se také používají ke zvýšení kolaterálního prokrvení během dočasného cévního ořezávání (v posledním případě se systolický krevní tlak zvyšuje o 20-25 mm Hg).

Chcete-li snížit počet zranění zatahování a přístup do výdutě v otoku mozku a nitrolební hypertenze je třeba stanovit mozek relaxaci. Toho je dosaženo vypuštěním mozkomíšního moku a podáváním mannitolu. Během lumbální punkce a instalace odvodnění by nemělo být dovoleno odstranění jednorázový velkého objemu CSF, protože to může sprovo · -skilled snížit intrakraniální tlak a prasknutí aneurysmatu. Instalace bederní drenáže je kontraindikována u velkých intramuskulárních hematomů. Odtok se neotevírá, dokud se nedotáhne otvírání. Chcete-li snížit intrakraniální tlak může být použit 20% roztok Manni · TNT v dávce 0,5-2 g / kg podávané po dobu 30 minut po dobu 1 hodiny před disekcí dura mater, aby nezpůsobovaly značné vibrace · intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno pro osmolaritu nad 320 mosmol / l.

Metody pro intraoperační ochranu mozku před ischemií zahrnují mírnou hypotermii (33,5-34 ° C), použití barbiturátů, udržování krevního tlaku na horní hranici normy a zvýšení o 20-30 mm Hg. nad počáteční hodnotou v době dočasného ořezání arterie nesoucí aneuryzmu.

Po ukončení operace se pacient rychle probudí. Pacienti s původně závažným onemocněním (stupeň IV-V u Hunt a Hess), stejně jako s komplikacemi během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a převedeni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneurysmům

Přístup k aneurysmům předních částí kruhu býků

Nejběžnější byl pterionální přístup, s odkazem na aneuryzma pečlivě navržená M. Yasargilem. Při přístupu obvykle zpravidla otevřou sylvicovou mezeru, což významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneurysmům přední pojivové tepny byl navržen bifronový přístup k O. Poolu a přední interhemisférický přístup O. Suzukiho.

U aneuryzmatu segmentu karotidy a oka je pteryonální přístup doplněn resekcí skeletálních struktur základové části lebky - předního nakloněného procesu a střechy optického nervového kanálu. V některých případech existují náznaky pro orbitosigomatický přístup.

Přístup k aneuryzmatům zadních úseků kruhu býků a vertebrobasilárního systému

Pro přiblížení se k aneurysmům zadních úseků kruhu Willis a horní třetiny bazilární tepny je kromě pterionální tepny použito průřezového přístupu s tentorálním lomítkem popsaným v C h. Drake v roce 1961

Aneuryzma středního a proximálního třetího bazilárního arteria používají přední a zadní transpyramidální přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větví jsou vystaveny paramedickým nebo takzvaným okrajovým bočním (bočním) přístupem.

Základní principy ořezávání aneuryzmatu

Pro úspěšné vypnutí aneuryzmatu je třeba splnit následující důležité podmínky.

• Izolace podél tepny, na které se nachází aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasné zastavení průtoku krve aplikací odnímatelných klipsů.
• Aneuryzma by měla být izolována od cervikální části, kde je aneuryzma stěna silnější. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu pomocí klipu umístěného na krku.
• Při přípravě aneuryzmatu musí být okolní klouby řezány ostře, aby se zabránilo tahu a prasknutí aneuryzmatu.
• Vyberete-li aneurysma, ponořen do dřeně (výdutě přední komunikující a střední mozkové tepny), je vhodné, aby resekci aneurysma přiléhající k míše, udržet její pial plášť, - pomáhá předcházet prasknutí výdutě.
• Pokud je vybrána aneuryzma se širokým hrdlem nebo v komplexní konfiguraci, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému ořezání nosné tepny.

Dočasné ořezávání předních tepen

Během operací na aneuryzmatu můžete použít dočasné ořezání nádob. Jedná se o nejúčinnější opatření k zabránění prasknutí aneuryzmatu v různých fázích izolace a při krvácení při rozrušení aneuryzmatu. Pro dočasné ořezávání se měnit speciální sponky měkkých pružin, které prakticky nepoškodí stěnu tepny, pokud je to nutné, lze je opakovaně aplikovat (obr. 19-16).

Obr. 19-16. Stupně výstřižku aneuryzmatu s dočasným ořezáváním: a - dočasná spona na vnitřní krční tepně; b - tunelová spona na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní krční tepně; c - dočasné odstranění klipu.

Aplikace této metody je možná pouze při monitorování funkčního stavu mozku záznamem elektrické aktivity. Pokud se v zóně, která je dodávána s uzavřenou nádobou, vyskytují známky ischémie, musí být dočasná spona odstraněna a krevní oběh obnoven do nádoby. Doba trvání přípustného omezení průtoku krve závisí na stavu vedlejšího průtoku krve. Bezpečné vypnutí tepny po dobu nepřesahující 5 minut.

Pro aneurysma výstřižek vyzváni velké množství klipů a nástrojů pro jejich uložení (klipsoderzhateley): zatažení Yazergilya, Suzuki, Drake, atd. (Obrázek 19-17)...

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané pro ořezávání aneuryzmatů: a - držák na pistoli; b - spony pro dočasné ořezání nosných nádob; c - trvalé "tunelové" svorky; d - trvalé klipy různých konfigurací; d - trvalé mikročipy; e - pinzeta držák clip.

V podstatě jde o pružinové svorky vyrobené z nemagnetizovatelných kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém konkrétním případě je vybrán nejvhodnější klip pro vypnutí aneuryzmatu.

Optimální je vypnutí aneuryzmatu pomocí klipu umístěného na děložní hrdlo přímo u ložiskové tepny.

Při aneurysmu se širokým hrdlem je někdy nutné použít několik klipů (obrázky 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velkého aneuryzmatu vnitřní krční tepny.

Rozměry krku mohou být sníženy bipolární koagulací. v některých případech zastavit průtok krve v aneuryzmatu může být uložena klipy na těle.

Po odstranění aneuryzmatu je vhodné opatrně propíchnout stěnu a odsát krev z její dutiny. Při aneuryzmatu spánku je snadnější vyhodnotit účinnost ořezání a zajistit, aby byly zachovány všechny cévy přilehlé k aneurysmu. Pokud je to nutné, může být změněna poloha klipu.

Při trombóze aneuryzmatální dutiny není možné před odstraněním trombů účinně vystřihnout. Chcete-li to dosáhnout, dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně a uložte na ni spony proximální a vzdálené od aneuryzmatu. Otevře se dutina aneuryzmatu, extrahuje se trombus a provede se ořezávání aseptické aneuryzma.

Další způsoby přímého působení na aneuryzma

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzma, které představují difúzní expanzi arterie, nelze z cirkulace vypnout oříznutím. V těchto případech lze použít následující metody k zabránění jejich prasknutí.

• Posílení stěn aneuryzmatu. Obvykle se k tomuto účelu používá chirurgická gáza, do které je zabalena aneuryzma. Gáza vyvolává vývoj kolem aneuryzmatu silné tobolky pojivové tkáně. Vážnou nevýhodou této metody je skutečné nebezpečí krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
• Vypnutí arterie s ložiskem aneuryzmatu. Ukončení průtoku krve v cévách může být dosaženo proximálním zastřižením tepny nebo jeho zastavením na obou stranách aneuryzmatu (zachycování - zachycování). Takové operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního krevního toku, který poskytuje plnohodnotnou perfuzii mozku v oblasti vaskularizace vypnuté tepny.

Někdy ke zlepšení podmínek kolaterální cirkulace provádějte další operace - vytvořte anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové arterie) a větvemi vnější krční tepny. Moderní mikrochirurgické techniky také umožňují vytvářet anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneuryzma vnitřního karotidového arteria a jeho větví

Při aneurysmech krční tepny a jejích větví je nejlépe rozpoznán přístup pterionu.

Nejčastěji se vyskytuje aneurismu vnitřního karotidového arteria v místě zadní pojivové tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypnutí. Při aplikaci klipu je třeba věnovat zvláštní pozornost skutečnosti, že vedle aneuryzmatu nelze sousední přední vilovou tepnu vypnout.

Určitými potížemi jsou vyloučení aneuryzmatu karotidové arterie v bodě zatahování orbitální tepny, protože mohou být pokryty optickým nervem namočeným na aneuryzmatu. V těchto případech je pro lepší expozici tepny a aneuryzmatu vhodné rekonstruovat přední nakloněný proces a resekci stěn optického nervového kanálu.

S aneuryzmami střední mozkové tepny, Často se nachází v místě dělení v oboru hlavní tepny, operace se obvykle zahajuje počáteční pitevních odděleními Sylvian štěrbina a následné první alokační krkavice, pak počátečních úseků střední mozkové tepny.

Tato sekvence je důležitá, protože umožňuje dočasné oříznutí přední tepny během ruptury aneuryzmatu. Zlomky aneuryzmatů střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci detekovat a vypnout aneuryzma.

Aneuryzma přední pojivové tepny liší se širokou škálou možností v závislosti na poměru aneuryzmatu k přední pojivové tepně, symetrii předních úseků kruhu Willis, směru aneuryzmatu.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité studovat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI a CT angiografie. Při ořezání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti Gübnerovy arterie.

Aneuryzma nebezpečných tepen patří do skupiny relativně vzácných aneuryzmatů. Jejich zvláštností je frekvence tvorby intracerebrálních hematomů a v porovnání s aneuryzmy jiné lokalizace vzácný vývoj přetrvávající křeče bazálních tepen. Při aneurysmech této lokalizace je nejvíce opodstatněný intermospherický přístup s expozicí v počátečních fázích předního segmentu tepny

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmatů této lokalizace jsou klasifikovány jako technicky nejsložitější.

Hlavní skupinou je aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneurysmům této lokalizace se používají dva hlavní přístupy: pterionální a subtermální transtentorální přístupy.

Když pterional přístup nejprve provedena pitva 6azalnyh oddělení Sylvian štěrbina s přidělení supraclinoid segment carotis interna. Další pokrok v oblasti rozdvojení basilární artérie chirurg, po průběhu zadních komunikaci tepen a oculomotor nervu (posledně uvedené na výstupu z mozkového kmene je umístěna mezi počátečními částmi zadní mozkové a vynikající cerebelární cév).

Při nízkém umístění bifurkace hlavní tepny může být nutné resekci zadního nakloněného procesu

Nejdůležitějším okamžikem operace je izolace aneuryzmatického krku a aplikace klipy. Je nesmírně důležité, aby spolu s aneuryzmou nebyly perforované tepny, které odcházejí od zadního ventrálního povrchu počátečních úseků zadních mozkových tepen, a neřízly se. Největší z perforovaných tepen je striatalamická, její poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforované tepny mohou těsně přiléhat a dokonce se spojit s aneuryzmovou stěnou. V obtížných případech je pro dočasné ořezání kmene hlavní tepny oprávněné, aby se vytvořily podmínky pro důkladnější přípravu.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou výdutí vertebrobazilárního systému vystavit rozdvojení výdutě a horní třetinu hlavní tepny v detailech vypracovali subtentorial přístup s pitva tentorial pfikryvadly. V posledních letech několik bazální přistupuje s resekcí jednotlivých úseků pyramidy spánkové kosti, což značně rozšířené možnosti expozice aneuryzmatu bazilární, vertebrálních tepen a jejich poboček.

Aneuryzma páteře nejčastěji lokalizované v místě zadní spodní cerebrální tepny, mnohem méně často - na soutoku vertebrálních tepen.

Poloha aneuryzmatu ústí zadní cerebellární arterie je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě cévního stažení z obratlové tepny.

Hlavním úkolem při vypnutí aneuryzmatů této lokalizace je udržet průtok krve podél zadní inferiorní cerebellární arterie, neboť její vypnutí vede k těžkým oběhovým poruchám v mozku.

Pro přístup k aneuryzmatům v oblasti vertebrální tepny je zpravidla využíván paramedický přístup s částečnou resekcí oblouku atlasu.

Pokud není možné uchytit aneuryzmatový čípek, provádí se operace PROC pro simulované ořezávání páteře pod zátěží zadní mozkové tepny.

Velké a obří aneuryzma

Vypnutí velkých (> 1 cm v průměru), a zejména obr (> 2,5 cm), výdutí zvláště obtížné, vzhledem k častému nedostatek krčku aneuryzmatu vypouštění funkčně důležitých cév a častým srážení dutiny. To vše dělá ořezání takového aneuryzmatu obtížné a často nemožné.

Nejčastější lokalizací takových aneuryzmatů jsou infraklinoidní a oční části vnitřní arterie karotid. Vypnout velkých a obřích výdutě často musí uchýlit k vypnutí vodícího tepny, pokud existují spolehlivé údaje o dostatečnou cirkulaci zajištění.

Účinné ořezávání takového aneuryzmatu je často nemožné bez otevření dutiny aneuryzmatu a odstranění krevních sraženin. K udržení průtoku krve podél tepny je někdy nutné vytvořit si lumen nádoby pomocí speciálních tunelových spon. Když se obří výdutí carotis interna v řadě případů lze úspěšně použít techniku ​​výstřižek aneurysma v krvi aspirace zevnitř výdutě, a z krční tepny. Za tímto účelem se do vnitřní krční tepny z krku double lumen katétru se zavede skrz průchod, který je umístěn v balónu krční tepny pro jeho dočasné okluzi lumen, a přes druhý - vyrábět odsátí krve.

Jednoduchším řešením je vypnutí balonu vnitřní karotidové arterie v blízkosti aneuryzmatu. Pokud je kolaterální oběh nedostatečný, vytvoří se anastomóza mezi povrchní temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny.

Na některých klinikách, k vypnutí obrovských a některých těžko dosažitelných aneuryzmatů, se provádí operace na "suchém mozku" v podmínkách hluboké hypotermie a kardioplegie.

Obr. 19-19. Několik výdutí mozkových cév (označené šipkami): paraklinoidnaya aneurysma carotis interna na pravé straně, supraclinoid aneurysma carotis interna na pravé straně, dvě výdutí střední mozkové tepny na levé straně (digitální subtrakční angiogram, přímou projekci).

Operace s více aneuryzmy

V přibližně 30% případů se vyskytuje více aneuryzmatů (obrázek 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

Musí být nejprve vypnuto z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneurysmů z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc s využitím pterionálního přístupu je možné vypnout některé kontralaterální aneuryzmy.

Pokud to pacient dovolí, je vhodné vypnout všechny aneuryzmy najednou (z jednoho nebo více přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační prasknutí výdutě je zvláště nebezpečná v úvodních fázích provozu, když chirurg odepřena možnost vystavit tepnu vedoucí k jeho dočasnému oříznutí. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence prasknutí - úplná anestezie a technicky úplná realizace všech fází operace. Jedním z hlavních způsobů prevence se jedná o nejnebezpečnější komplikace - použití v okamžiku přidělení dočasného stříhání výdutě výsledného tepny nebo dočasný pokles krevního tlaku.

Vypnutí je důležité pro přívod krve do mozkových cév. To může nastat jako výsledek oříznutí přední tepny nebo jejích větví (včetně perforovaných tepen). Nejnebezpečnější je nucené vypnutí tepen, pokud není možné zastavit krvácení z roztrhaného aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu permeability tepen přiléhajících k aneurysmu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud by tepna zasáhla svorku, měla by být pokud možno odstraněna a znovu použita (obrázek 19-20).

Obr. 19-20. Ořezové výdutě krk paraklinoidnoy pravé vnitřní krční tepny (BEA), a - v souladu s intraoperačních TCD klip čelisti sevřeny přední ciliární arterie (PVA (šipka) b - po přeskupení klipy jasně viditelné místo původu přední ciliárního tepny (označeno šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním hlavních komplikací spojených se zvýšením vazokonstrikce, ischemie a edém mozku u pacientů, operovaných v akutní fázi krvácení (obr. 19-21), jakož i s rozvojem ischemie během prodlouženého dočasného stříhání tepen nebo vypnut v průběhu operace.

Obr. 19-21. Více ischemických ložisek v místech předních a středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

V současné době neexistují spolehlivé metody prevence a eliminace rozvinutého angiospasmu. Po operaci pokračuje nimodipin až 10 až 14 dní po subarachnoidálním krvácení. v podmínkách vypnutého aneuryzmatu je možné zahájit "3H-terapii", včetně tvorby arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho použití používají vazopresory, krystaloidní a koloidní roztoky.

Při provádění "terapie 3H" nebo jejích prvků je třeba dodržovat následující zásady.

• Terapie se provádí v podmínkách monitorování hlavních fyziologických ukazatelů a ukazatelů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se instalovat katétr do plicní arterie, aby se zjistil tlak v plicní tepně, aby se zabránilo plicnímu edému.
• "Terapie 3H" se nedoporučuje u pacientů s těžkým edémem mozku.
• Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl přesáhnout 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
• Při hemodiluci by měl být hematokrit udržován alespoň 30-35%.
• Pokud se podle TCDG objeví příznaky angiospasmu, léčba by měla být postupně ukončena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin podáván intraarteriálně v kombinaci s balonovou angioplastikou. Počet pacientů, kterým lze tuto metodu použít, je asi 10% operovaných pacientů.

Pro léčbu edému mozku se používá hlavně mannitol, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku se senzorem.

Pro prevenci a snížení důsledků cerebrální ischémie se doporučují antioxidanty a neuroprotektory.

Poškození pacientů může být spojeno se zpožděným rozvojem hydrocefalů (obr. 19-22). V takových případech je nutné rozhodnout, zda se má provádět bypass v systému mozkomíšního moku.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat byla nejprve provedena vyplněním dutiny aneuryzmatu s balonem vloženým do ní. V posledních letech se rozšířila technika uzavření aneuryzmatu pomocí odpojitelných mikroobvodů. V některých případech obří aneurysmy používají metodu proximální okluze s balonem nosné nádoby s předběžnou studií kolaterálního průtoku krve.

Vypnutí aneuryzmatů odpojitelnými mikroorbami

Mikrospirály se skládají z wolframového nebo platinového drátu. Mají jiný průměr a délku, které jsou voleny v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála spojená s posuvníkem je přivedena do aneuryzmatu pomocí předem zavedeného mikrokaletu, jehož poloha je sledována angiografií. Existují dva systémy pro oddělení spirály - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickém systému je šroubovice pevně připevněna k tlačnému zařízení a je od ní oddělena po zavedení spirály do aneuryzmatu elektrolytickými prostředky. V tomto systému můžete před odpojením mikrospirály změnit polohu nebo ji nahradit spirálem jiné velikosti.

• V mechanickém systému je spirála připojena k tlačnému zařízení pomocí speciálního uchopovacího zařízení a sama je v aneuryzmatu oddělena ihned po vyjetí mikrokatetru.

Operace se ve většině případů provádí za lokální anestezie a neuroleptanalgézie. Obecná anestezie se používá u pacientů s psychomotorickou agitací.

Nejprve je zavedena mikrosirva největší velikosti, která tvoří iitraaneurismatický skelet. Krátké mikro-lahvičky jsou vloženy tak, aby vyplnily centrální část aneuryzmatického vaku uvnitř struktury tvořené první mikrospirálou. Když je aneuryzma naplněna, postup je dokončen (obrázek 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmatu bifurkace hlavní tepny spirály: a - levostranná vertebrální angiografie v přímém projekci; b - ovládání levostranné vertebrální angiografie v přímém projekci (šipka ukazuje mikro-ramena v dutině aneuryzmatu).

Mikrokatetr se pomalu odstraňuje z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje stanovit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí bezprostředně po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavním předpokladem pro použití mikrospirál, zejména mechanického systému, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr rozměrů krku a dna aneuryzmatu je 1: 2. V optimální verzi není velikost krku větší než 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a gigantické aneuryzmy, stejně jako aneuryzma se širokým krkem. Endovasální okluze aneuryzmatu může být obtížná při vyjádřeném angiospasmu, zejména u aneuryzmat v přední pojivové tepně.

Endovaskulární operace s použitím cívky v výdutí jsou nejvíce účelné reprezentovat větší složitosti pro přímý chirurgický zákrok, zejména výdutí bazilární tepny u starších pacientů s výkonnostním stavem zatížené u pacientů v akutním období subarachnoidálního krvácení, což je podmínka, která neumožňuje přímou intervenci (IV- V etapě na Hunt and Hess).

Kompletní uzavření dutiny aneuryzmatu pomocí spirál (100%) lze dosáhnout přibližně u 40% pacientů. Přibližně v 15% případů je úplnost deaktivace aneuryzmatu nižší než 95% jejího objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace spojené s výdutí prasknutí během operace, perforace aneurysma stěna spirály tromboembolických mozkových tepen větví z dutiny výdutě, částečné nebo kompletní okluzi cévy nesoucí cívku s rozvojem mozkové ischemie.

Pooperační komplikace po operaci přímo souvisí se zvýšením vazokonstrikce a cerebrální ischemie během operací v akutní období subarachnoidálního krvácení a mozkové ischemie v důsledku intraoperační komplikací.

V dlouhodobém období po chirurgickém zákroku existuje riziko opětovného krvácení při neúplném odstavení aneuryzmatu. V tomto ohledu se všem pacientům doporučuje kontrolní angiografické vyšetření po 6 měsících po operaci a v případě potřeby opakovanou intervencí.

Obecně platí, že výskyt komplikací, kdy je aneuryzma vypnuto spirály, je asi 10-15%.

Výsledky chirurgické léčby aneuryzmatů

Výsledek léčby pacientů s arteriálními aneurysmy závisí především na stupni vývoje onemocnění.

Při přímém provozu v chladném období je úmrtnost prakticky neexistující.

Smrti a těžké komplikace vedoucí k postižení jsou zaznamenány především u pacientů s velkými a obrovskými aneuryzmy, stejně jako aneuryzmatu vertebrobasilární pánve.

Při léčbě pacientů v akutním období se pooperační letalita v nejlepších klinikách pohybuje v rozmezí 10% a celková úmrtnost, s přihlédnutím k pacientům, kteří nebyli léčeni kvůli vysokému riziku, je asi 20%. Přesto je tato hodnota významně nižší než předpokládaná úmrtnost za nepřítomnosti chirurgického zákroku.

Z přežívajících pacientů zůstává přibližně 7% zdravotně postižených, kteří potřebují neustálou péči. Zároveň může až 80% pacientů po operaci vést nezávislý způsob života a asi 40% - návrat do zaměstnání.

Pooperační letalita s přímými a endovaskulárními operacemi v akutní fázi je přibližně stejná a úroveň postižení je poněkud nižší s endovaskulární intervencí.

Operace aneuryzmatu mozkových cév: indikace, vedení, rehabilitace po

Aneuryzma mozkových cév je velmi zákeřná patologie. Po dlouhou dobu může být asymptomatická a jeho majitel ani neví o přítomnosti anomálie. Současně každá aneuryzma nese riziko krvácení, jehož následky mohou být smrtelné, proto je operace na aneurysmu jediným správným řešením, když je detekována.

Aneuryzma mozkových cév má často arteriální strukturu, může být umístěna v nejrůznějších částech lebky a může být tak velká jako mikroskopická pro obří. Samozřejmě, že riziko roztržení je s vysokým vzděláním nesrovnatelně vyšší, ale i při malých aneurysmech to je.

Podle statistik lze pozorovat anomálie mozkových cév u 5% obyvatelstva a jejich rozdíly jsou v nejaktivnějším věku - 30-50 let. U dětí jsou krvácení z aneuryzmatu extrémně vzácné.

typy aneuryzmatu mozkových cév

Velikost aneuryzmatu je malá, středně velká, velká a obří, jedna a více komorová. V závislosti na místě je aneuryzma karotidové arterie (vnitřní), přední a střední mozková tepna, vertebrobasilární pánve. Přibližně 15% případů je více cévních anomálií.

Ze všech krvácení uvnitř lebky subarachnoidálního - jeden z nejtěžších, a důvod pro to v 85% případů se stává cévní malformace. Krev tedy pronikne pia mater, komprimuje mozku, přeruší pohyb mozkomíšního moku, vyvolává vážné neurologické poškození a dislokační struktury mozkového kmene má vysoké riziko úmrtí v akutní fázi onemocnění.

Operační léčba aneuryzmatů se provádí na oddělení cévní chirurgie. Jeho cílem je nejen bojovat proti důsledkům narušení vzdělání, ale i prevenci, která je ještě důležitější. Pro diagnostiku aneuryzmatu je možné pomocí MRT, ale pouze v případě, že pacient sám hledá pomoc. Asymptomatické formy patologie často zůstávají mimo zorné pole lékařů a představují velkou hrozbu pro zdraví a život pacientů.

Když vidíte jakékoliv známky mozkové dysfunkce, silnými bolestmi hlavy, zejména opakované, s nepříznivou rodinnou anamnézou z hlediska cévních onemocnění mozku by mělo být co nejdříve požádat o pomoc k vyloučení nebo potvrzení diagnózy a včasné chirurgické léčby, které mohou pomoci zabránit rozvoji skriptu, která ohrožuje život.

Indikace a načasování operace pro aneuryzma mozku

Indikace pro operaci aneuryzmatu mozkových cév je samotná existence aneuryzmatu, i když je malá a asymptomatická. Pacienti s aneurysmem žijí doslova na sudovém prášku, který může kdykoli "roztrhnout". Stres a neustálé pocity z realizace tohoto rizika mohou vyvolat kolísání tlaku a angiospasmus, čímž se přiblíží okamžik přerušení, a proto, pokud je operace odložena, není to dlouhá doba.

Pouze ve výjimečných případech mohou lékaři přijmout počkáme a uvidíme taktiky, když se aneurysma je velmi malý, je hluboká, a operace může být horší týden její přítomnosti, nicméně, jak praxe ukazuje, jsou často váhají lékař a zpoždění hrát negativní roli - patologie postupuje a mělo by být mezera.

Neexplodované aneuryzmy vyžadují naplánovanou chirurgickou léčbu v neurochirurgii nebo cévní komoře, je důležité, aby byla prováděna odborníky, kteří mají dostatečné zkušenosti s takovými intervencemi a že klinická péče má minimální úmrtnost a invaliditu u pacientů.

Pacienti s diagnostikovaným aneurysmem často trpí otázkou: operaci provádějte nebo ne? Po poslechu a čtení o možných důsledcích léčby, které se obávají neurologických komplikací z intervence, vážně přemýšlejí o tom, že se jí zřeknou. V takových případech bychom neměli přemýšlet ani o rizicích plánované operace, která by mohla být minimálně invazivní a bezpečná, ale spíše o pravděpodobnosti krvácení s úplně jinými negativními statistikami.

ruptura aneuryzmatu mozku

Přerušení aneuryzmatu je povinné být chirurgicky opraveno, ale existují určité rozdíly v načasování jeho provedení, které jsou spojené s jednotlivými znaky patologie.

V akutním a akutním období krvácení (první dva týdny po roztrhnutí) jsou indikací pro operaci:

• Prasknutí v nekomplikované patologii;
• Stabilní stav pacienta;
• Velké riziko opakovaného krvácení;
• Hrozba výrazného spasmu krevních cév a v důsledku toho cerebrální ischémie.

Pacienti ve vážném a kritickém stavu v tomto okamžiku provést chirurgický zákrok pouze pro zdraví - stlačení mozku kmenové struktury posunu, akutní hydrocefalus, masivní nekróza mozkové tkáni. V jiných případech je operace odložena v době stabilizace stavu.

Po prvních 14 dnech po výdeji krve z aneuryzmatu provádí operace pacienti:

1. V těžkém stavu kvůli komplikovanému průběhu (výrazný angiospasmus);
2. Aneuryzma obtížně odstranitelná.

Problém chirurgické léčby rupturovaného aneuryzmatu s těžkou cerebrální ischémií zůstává otevřený a kontroverzní, Dosud nebyly jasně stanoveny přesné údaje o operacích u takových pacientů. Intervence a celková anestézie mohou zhoršit poškození mozkové tkáně, takže operace se provádí okamžitě pouze s kompenzovaným angiospasmem, v jiných případech taktickou čekáním.

Předoperační přípravek

aneuryzma cév v obrazu

Při plánovaném výstřiku aneuryzmatu mají odborníci čas pečlivě prozkoumat pacienta a připravit ho na zásah. Jako konzervativní terapie určená pro antihypertenzivní léčiva, která normalizují srdeční rytmus při arytmii, se lipidové spektrum koriguje za přítomnosti abnormalit.

Před plánováním operace se pacient podrobuje všem druhům vyšetření včetně vyšetření krve, moči, koagulogramu, kardiogramu atd., Stejně jako s jinými chirurgickými zákroky. Pro lokalizaci a zpřesnění povahy vaskulární výchovy se provádí CT, MRI s kontrastem, angiografie, ultrazvuk s dopplerem.

V případě prasklé aneurysma pacientů přijatých do nemocnice kliniku s akutní subarachnoidálního nebo intracerebrálního krvácení a odeslaných na neurochirurgické oddělení, čas na průzkum ve skutečnosti není, takže budete muset být omezeny na minimum, což umožňuje určit polohu malformace.

Oba trepanace a endovaskulární operace naznačují celkovou anestezii, i když v druhém případě lze použít lokální anestezii. Před operací mluví pacient s chirurgem a anesteziologem (kromě kočky a akutního krvácení), nejezdí dalších 8 hodin před operací, snaží se spát. Vlasy v místě trepání oholeny.

Technika operací k odstranění aneuryzmatů

Znášeny jsou hlavní typy intervencí na mozkových cévních malformacích:

• Odstranění aneuryzmatu s otevřeným přístupem;
• Endovaskulární technika.

Léčba aneuryzmatu během trepanace

Účinnost otevřených operací dosahuje 98%, provádí se s dostatečným přístupem k aneuryzmatu a v případě prasknutí. Pacientka podstoupí celkovou anestezii, chirurg provádí trepání lebky, řeže dura mater, hledá celou aneuryzma nebo místo jejího roztržení. Dále je nutné vypnout malformaci z celkového krevního toku. To se obvykle provádí s kovovou sponou připomínající clothespin, která je umístěna na nádobě, která napájí aneuryzma a blokuje pohyb krve na ní.

Po "vypnutí" aneuryzmatu je dura mater zašita, kostní klapka je zavedena a švy jsou umístěny na klapce kůže. Se silným edémem mozku je možný trepanie dekompresí, ponecháním okna otevřené kosti, dokud opuch nezmizí a hrozí, že uvolní struktury dříku. Kostní fragment je dočasně umístěn v celulóze žaludku, aby byla zachována životaschopnost, a pak se vrátí na místo.

Otevřená operace mozku může následně vést k poškození jeho tkáně a neurologickým poruchám, takže je důležité jednat s velkou opatrností. Při výskytu krvácení, z lebky jsou odstraněny sraženiny a tekutá krev, když vstupuje do komorového systému, mozkové dutiny jsou vyčerpány.

Po odstranění aneuryzmatu je důležité posoudit bezpečnost průtoku krve zdravými mozkovými cévami ještě před chirurgickým zraněním. Pro tento účel se používá intraoperační dopplerografie s mikro-senzorem. Pokud je průtok krve v pořádku, operace může být považována za úspěšnou a úplnou.

Video: otevřené oříznutí aneuryzmatu vnitřní krční tepny

Endovaskulární léčba

Minimálně invazivní intervence zahrnují endovasální léčbu aneuryzmat mozku. Indikace pro toto:

• Hluboké a těžko dosažitelné místo vaskulatury;
• Blízkost životně důležitých struktur, což způsobuje, že otevřená operace je velmi nebezpečná;
• Starší věk a souběžná patologie zabraňující celkové anestezii a trepaním;
• Neúčinnost ořezávání při trepanacích.

endovaskulární léčba aneuryzmatů mozku

Přístup během endovaskulární chirurgie se provádí prostřednictvím femorální tepny, ve kterém je zaveden katétr, přivádí do abnormálních cév oddělovací balónek nebo speciální spirály, které způsobují zastavení průtoku krve ve formaci. Mohou se také použít stenty blokující aneuryzma, ale zajišťují neomezený pohyb krve podél hlavních linií mozku.

Za prvé, největší spirálnost je vytvořena v lumenu aneuryzmatu, pak je dutina plná menších, což způsobuje trombózu a vypíná aneuryzma z krevního oběhu. Se širokým hrdlem dávkovací nádoby je instalace spirálů doplněna stentováním.

Rozmanitá endovaskulární léčba je embolizace aneurysmových cév, kdy jsou stěny slepeny spolu s alkoholem, chirurgickým gelem, speciálními formulacemi. K odstranění aneuryzmatu může být zapotřebí několik takových postupů.

Při provádění operací na mozku se používá operační mikroskop, speciální stůl s fixační sponou, endoskopická a mikrochirurgická technika. Stav průtoku krve je řízen mikrosenzory ultrazvuku.

Video: zpráva o minimálně invazivní léčbě aneuryzmatu mozku

Pooperační období

Po operaci na aneurysmu po dobu nejméně 24 hodin je pacient v oddělení neuroreanimace pod důkladným dohledem lékařů. Během tohoto období dostane v případě krvácení lékovou pomoc ve formě analgetik, diuretik, nootropních léků a neuroprotektiv. Předchází se mozkový edém a sekundární neurologické komplikace.

Se zlepšením pohody po dni, je pacient převeden na oddělení neurochirurgie, se zhoršením je ukázána nouzová počítačová tomografie, případně - opakovaná intervence.

Jakékoliv operace na mozku jsou plné komplikací, zejména pokud jde o otevřenou trefinaci a manipulaci přímo v blízkosti mozkové tkáně. Mezi následky operace jsou pravděpodobné:

1. Angiospasmus po přerušení aneuryzmatu, kvůli němuž je možná nekróza nervové tkáně a neurologický deficit;
2. Opakované krvácení;
3. Infekčně-zánětlivé změny v oblasti intervence (jeřáb je vzácný);
4. Závažné neurologické poruchy.

Rehabilitace po aneuryzmatu zahrnuje motorickou aktivitu, masáže, fyzioterapeutickou léčbu. Pokud byla aneuryzma nevybuchnutá endoskopicky, pak se pacient vrátí do obvyklého života po dobu 3-4 dnů, není zapotřebí žádných zvláštních opatření k obnově.

Při krvácení může trvat dlouhou dobu k obnovení poškození funkce mozku. No, pokud se rehabilitační období uskuteční ve specializovaném centru pro pacienty s mozkovou mrtvicí nebo sanatorium. Tam specialisté určí potřebné fyzické cvičení a jejich intenzitu, podají masážní kurzy, zajistí konzervativní léčbu neurologických poruch.

Operační léčba mozkových aneurysmů se provádí ve velkých cévních centrech. Zdarma, v rámci kvóty, jsou možné jak otevřené operace, tak endovasální ořezávání. Pacient musí kontaktovat regionální zdravotnické zařízení za bezplatnou asistenci, kde mohou být posláni na větší kliniky. Může být nutné počkat na léčbu.

Operovat aneuryzma lze také zaplatit. Náklady na otevřené chirurgie se pohybuje mezi 20-50 tisíc rublů, endovaskulární - od 12-15 tisíc. Cena zahrnuje spotřební materiál, platby za zaměstnance, podmínky pobytu v nemocnici a její trvání.

Obecně platí, že prognóza včasného léčení aneuryzmatu bez přerušení je příznivá. V případě krvácení je určena masivností hematomu a silou mozku. Až 80% pacientů se úspěšně zotavilo, alespoň polovina z nich se vrátila do práce.

Situace je komplikovanější při opakovaném krvácení z aneuryzmatických cév. Úmrtnost současně dosahuje 50% nebo více, čtvrtina pacientů zůstává navždy hluboce postižena. Právě tato okolnost vyžaduje nutnost provést nouzové operace s primárním krvácením, aby se zabránilo opakování, jehož riziko je velmi vysoké v prvních dnech a týdnech po roztrhnutí aneuryzmatu.